Sintitul1

 

Caracterización de la resistencia antimicrobiana en las unidades de cuidados intensivos

Characterization of antimicrobial resistance in the Intensive Care Units

Marielys Pacheco Mosquera 1, Jorge Ernesto Oliva Santos2, Lázaro Yoan Ordóñez Álvarez3, Miguel L. González Martínez4


1Estudiante de cuarto año de Medicina. Alumno ayudante de Cirugía General. Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Ernesto che Guevara de la Serna". Pinar del Río. Cuba. marielys17@princesa.pri.sld.cu
2Estudiante de cuarto año de Medicina. Alumno ayudante de Oftalmología. Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Ernesto che Guevara de la Serna". Pinar del Río. Cuba. jorge93@princesa.pri.sld.cu
3Estudiante de tercer año de Medicina. Alumno ayudante de Medicina Intensiva y Emergencias. Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Ernesto che Guevara de la Serna". Pinar del Río. Cuba. lazaro.ordonez@ucm.pri.sld.cu
4Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Microbiología. Máster en Atención Integral al Niño. Profesor Asistente. Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río. Cuba.

Introducción | Material y Método | Resultados | Discusión | Referencias Bibliográficas

RESUMEN

Introducción: epidemiológicamente los microorganismos multirresistentes se definen como aquellos microorganismos que son resistentes a una o más clases de antibióticos.
Objetivo: caracterizar la resistencia antimicrobiana en las unidades de cuidados intensivos del Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado, de Pinar del Río, de junio a diciembre de 2015.
Métodos: se realizó un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal. El universo muestral integrado por todos los gérmenes que fueron aislados en los diferentes cultivos en las unidades de cuidados intensivos del Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado, desde junio a diciembre de 2015. La muestra quedó constituida por 418 gérmenes (n= 418) que fueron aislados en los diferentes cultivos durante los meses correspondientes. Los datos fueron obtenidos a través de los mapas microbiológicos aportados por el Laboratorio de Microbiología de la institución. Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado.
Resultados: los gérmenes Gram negativos prevalecieron sobre los Gram positivos, siendo las enterobacterias y Staphilococcus epidermidis coagulasa negativo los más representativos por cada grupo respectivamente. El cultivo microbiológico que mostró mayor índice de aislamiento fue el de las secreciones endotraqueales. Las cefalosporinas constituyeron el grupo farmacológico de mayor resistencia antimicrobiana, y dentro de ellas la Ceftriaxona fue el antibiótico que mostró un mayor índice de resistencia por parte de los principales gérmenes.
Conclusiones: la presencia de microorganismos con resistencia adquirida a múltiples antibióticos complica el manejo y la evolución de los pacientes críticos. El intensivista, en su actividad diaria, se enfrenta a este problema desde la responsabilidad de la prevención y control y desde el reto de prescribir el tratamiento antibiótico apropiado ante una posible infección.

DeCS: FARMACORRESISTENCIA MICROBIANA; MICROBIOLOGÍA; ANTIBACTERIANOS

ABSTRACT

Introduction: multiresistant microorganisms are epidemiologically defined as those that are antibiotic resistant; to one or more types of antibiotics.
Objective: to characterize antimicrobial resistance in the Intensive Care Units at Abel Santamaria Cuadrado General Hospital, from June to December 2015.
Methods: an observational, descriptive and cross-sectional study was conducted. The sampling universe was composed of all germs isolated in different cultures at the intensive care units of Abel Santamaria Cuadrado General Teaching Hospital, from June to December 2015.The sample consisted of 418 germs (n = 418), which were isolated in different cultures during the corresponding months. Data were obtained through microbiological maps provided by the Microbiology Laboratory at Abel Santamaria Cuadrado General Teaching Hospital.
Results: Gram negative germs prevailed over Gram positive, Enterobacteriaceae and coagulase-negative Staphylococcus epidermis were the most representative for each group respectively. The microbiological culture showing the highest rate of isolation was the one corresponding to the endotracheal secretions. Cephalosporins were the antibiotic group with the highest antimicrobial resistance, and among them ceftriaxone (Rocephin) was the antibiotic showing the highest rate of resistance by the main germs.
Conclusions: the presence of microorganisms having resistance to multiple antibiotics complicates the management and evolution of critically-ill patients. The intensive care professionals, in their daily activity, face this problem because of their responsibility for the prevention and control of complications, and the challenge to prescribe appropriate antibiotic therapy for a possible infection was proved.

DeCS: Microbial drug resistance; Microbiology; Anti-bacterial agents

 

INTRODUCCIÓN

Desde el surgimiento de la medicina, esta enfrentó un obstáculo que aún le ha sido imposible vencer en su totalidad: las infecciones.1

El ingreso a un hospital presenta un riesgo de contraer una infección nosocomial de cinco a 10% y la estancia en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) incrementa este riesgo de 20 a 40%; por lo que el uso de antibióticos es un tratamiento habitual en el paciente hospitalizado.2

El tratamiento empírico de las infecciones se ha establecido como la norma más que la excepción3; este debería durar solo 72 horas y además debe tener una serie de bases que se inician en el conocimiento de la flora bacteriana prevalente en cada ambiente hospitalario, si la infección es intra o extrahospitalaria y si es médico o quirúrgico4. Pero lo común es encontrar tratamientos mal enfocados por desconocimiento de la flora prevalente, tratamientos innecesariamente prolongados, desconocimiento de los nuevos conceptos fármacodinámicos y farmacocinéticos, indicación exclusivamente por la gravedad del paciente y no por la posibilidad del germen causal, y desconocimiento de los consensos de tratamientos de las enfermedades más frecuentes. Este irracional uso de antibióticos ha generado un problema creciente a nivel mundial y nacional: la multirresistencia antibiótica.2

Epidemiológicamente los microorganismos multirresistentes se definen como aquellos microorganismos que son resistentes a una o más clases de antibióticos. El concepto puede tener matices diferentes en función de que el enfoque sea clínico, microbiológico o epidemiológico. Desde un punto de vista general, la definición debe incluir al menos dos condiciones: que exista resistencia a más de una familia o grupo de antimicrobianos de uso habitual, y que esa resistencia tenga relevancia clínica (es decir, que suponga o pueda suponer una dificultad para el tratamiento) y epidemiológica (posibilidad de brotes epidémicos, transmisión del mecanismo de resistencia, etc.).5

La resistencia a los medicamentos constituye, en la actualidad, un serio problema para el control de las enfermedades infecciosas y es descrita como un fenómeno biológico exacerbado por el uso indebido de fármacos6, siendo motivo de gran preocupación, ya que dificulta el enfoque terapéutico de los pacientes infectados.7

La capacidad de las bacterias de eludir la acción antibacteriana es inagotable, y la industria farmacéutica ha visto casi agotada su capacidad de introducir nuevos fármacos antibacterianos por los altos costos de investigación y la escasa recuperación de la inversión.8

Por ello es indispensable la existencia de un programa de vigilancia de la resistencia bacteriana, que posibilite conocer las bacterias que circulan en las unidades de cuidados intensivos e intermedios, así como la resistencia de las mismas, lo cual permitiría un ajuste en la política de antibióticos a emplear, que posibilite el uso más racional de la quimioterapia antimicrobiana.6

Los autores de la investigación consideran como objetivo caracterizar la resistencia antimicrobiana en las unidades de cuidados intensivos del Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado, de junio a diciembre de 2015.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal para caracterizar la resistencia antimicrobiana en las unidades de cuidados intensivos del Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado, desde junio a diciembre de 2015. Se determinó emplear un universo muestral integrado por todos los gérmenes que fueron aislados en los diferentes cultivos en las unidades de cuidados intensivos del Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado, desde junio a diciembre de 2015. La muestra quedó constituida por 418 gérmenes (n= 418).

Los datos de la investigación fueron obtenidos mediante una base de datos sustentada en la información obtenida de los mapas microbiológicos aportados por el Laboratorio de Microbiología del propio Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado.

Los datos fueron registrados en una base de datos digital Excel que permitió el análisis de las variables, y la presentación de sus resultados en tablas.

RESULTADOS

La prescripción de antimicrobianos en los pacientes críticos es una de las estrategias terapéuticas más frecuentemente empleadas en las unidades de cuidados intensivos debido a las patologías propias del paciente y al riesgo de infecciones intrahospitalarias. El uso adecuado de estos medicamentos influye en la evolución clínica de los pacientes, en la resistencia bacteriana y en los costos en salud.

Se observó que los gérmenes Gram negativo prevalecen sobre los Gram positivo, con una representatividad del 81% y 19% respectivamente. (Tabla 1).

Tabla 1. Gérmenes de mayor incidencia según la tinción de Gram. Laboratorio de Microbiología. Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado, junio-diciembre 2015.

Fuente:Mapa microbiológico

Dentro de los gérmenes Gram positivos el de mayor prevalencia fue el Staphilococcus epidermidis coagulasa negativo, con un 57,5%. Entre las bacterias Gram negativas de mayor frecuencia de aparición se encuentran las enterobacterias (64,2%), Acinetobacter baumanii (8,5%), Pseudomonas aeruginosa (7,3%). El resto quedó distribuido en otros tipos de gérmenes de menor proporción para esta investigación. (Tabla 2).

Tabla 2. Aislamiento de Gérmenes más frecuentes en los diferentes cultivos

Fuente:Mapa microbiológico

En la Tabla 2 se puede observar que el sitio de donde se aislaron los gérmenes más frecuentes fue de las secreciones endo-traqueales , seguido de los cultivos de catéter venoso y hemocultivos.

Figura 2. Distribución de la resistencia antimicrobiana según grupos farmacológicos.

Fuente:Mapa microbiológico

Los grupos farmacológicos de mayor índice de aparición de resistencia antimicrobiana fueron por orden de frecuencia: cefalosporinas (93,5%), penicilinas/Inhib. betalactamasas (68,6%), carbapenémicos (61,2%), aminoglucósidos (50%), penicilinas (49,2%). El resto quedó distribuido entre otros grupos farmacológicos de menor importancia para esta investigación. (Tabla 3).

Tabla 3. Antibióticos de mayor resistencia antimicrobiana según gérmenes más frecuentes.

Fuente:Mapa microbiológico

CRO: Ceftriaxona; CTX: Cefotaxima; CAZ: Ceftazidima; KZ: Cefazolina; TZP: Piperacilina/Tazobactam; MRP: Meropenem; FEP: Cefepime; CXM: Cefuroxima; AK: Amikacina.

Los principales gérmenes aislados mostraron una mayor resistencia antimicrobiana a la Ceftriaxona , seguido de la Cefotaxima , el meropenen por parte de los carbapenémicos, piperacilina/tazobactan en representación de las penicilinas/inhib. betalactamasas y la amikacina en cuanto a los aminoglucósidos.

 

DISCUSIÓN

Los gérmenes Gram negativo prevalecieron sobre la muestra de estudio con una representatividad de un 81%, resultado que se comporta de manera similar con otros estudios 2, 6 que confirman que estos microorganismos continúan siendo los más frecuentemente aislados en las unidades de cuidados intensivos,9 puesto que tienen una elevada capacidad de adaptación, mostrando muchísimos mecanismos de resistencia, ya sea contra el mismo antibiótico o afectando a múltiples10.

Desde hace más de 10 años, en el Hospital "Hermanos Ameijeiras" se ha demostrado un predominio en el aislamiento de bacterias Gram negativas con respecto a las grampositivas, a partir de muestras de pacientes hospitalizados11.

En otro estudio realizado en el Hospital Dr. Ernesto Guevara De La Serna, en Las Tunas, los microorganismos Gram negativos constituyeron el segundo grupo de patógenos productores de bacteriemias, 43% de todas ellas, siendo los que se aislaron en gran medida en las infecciones que atacaron a los pacientes en las unidades cerradas1.

En el estudio, las bacterias Gram negativas de mayor frecuencia de aparición, se encuentran las enterobacterias, coincidiendo con la bibliografía consultada, donde se plantea que la familia Enterobacteriaceae constituye el grupo más grande y heterogéneo de bacilos gramnegativos de importancia médica, y son las bacterias que se recuperan con mayor frecuencia en muestras clínicas humanas12. Le siguen en orden de frecuencia el Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa, coincidiendo con otros autores13 que consideran la capacidad de diseminación de estos gérmenes incluso mayor que la de los cocos Gram positivos9.

Autores en México coinciden que Staphyloccocus coagulasa negativo, Staphyloccocus aureus y especies de Enterococcus son los gérmenes Gram positivos más frecuentemente aislados en unidades de cuidados a pacientes críticos y graves de ese país, fundamentalmente de causa intrahospitalaria14. Resultado similar fue encontrado por González Lorenzo en el Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Comandante Faustino Pérez años atrás en investigaciones realizadas6.

En los diferentes cultivos estudiados los principales gérmenes fueron aislados en mayor medida de las secreciones endo-traqueales coincidiendo con otros autores6 quienes consideran que esto se debe a que son los pacientes más graves los que ingresan en los servicios estudiados y debido a que la función respiratoria se encuentra debilitada requieren con mayor frecuencia de procederes invasivos o, en otros casos, presentan procesos respiratorios que favorecen la aparición de neumonías asociadas con ventilación mecánica15.

El grupo farmacológico que mostró mayor índice de aparición de resistencia antimicrobiana fue el de las cefalosporinas con un 93,5% de representatividad, coincidiendo este resultado con lo planteado por otros autores que han encontrado un aumento significativo de la resistencia antimicrobiana frente a las cefalosporinas, incluso frente a las de cuarta generación, por parte de varios gérmenes, incluida la familia de las Enterobacterias (germen más aislado en nuestro estudio), que a finales del siglo pasado eran considerados de resistencia intermedia frente a este grupo farmacológico11.

Los carbapenémicos constituyeron en el estudio el tercer grupo farmacológico de mayor resistencia, pero vale señalar que en gran parte de la bibliografía consultada se alerta sobre un incremento de la resistencia a carbapenémicos durante los últimos años, especialmente en los servicios de cuidados intensivos9, 16.

En Chile ya se ha descrito resistencia a carbapenémicos en enterobacterias. En E. coli es infrecuente, sin embargo, en K. pneumoniae y E. cloacae es más importante, especialmente para ertapenem 17.

El mecanismo de resistencia que explica este fenómeno ha sido estudiado y corresponde en gran mayoría a la hiperproducción de AmpC y/o la síntesis de BLEE (B-lactamasas de espectro extendido) 17, 18. Las bacterias productoras de BLEE son causantes del incremento de morbilidad y mortalidad. Las consecuencias de ignorar su presencia en nuestra realidad puede condicionar el fracaso del tratamiento, debido a un uso inapropiado de antibióticos, lo que conllevaría aumentar la resistencia y diseminación de este tipo de microorganismos 3.

Los antibióticos que mostraron mayor resistencia fueron la Ceftriaxona y la Cefotaxima, coincidiendo con otros autores19 que han encontrado alta resistencia por parte de las cefalosporinas de tercera generación ante las enterobacterias, principal germen aislado en nuestro estudio20. Muestra un comportamiento similar la Pseudomona aeruginosa, en particular frente a la Ceftriaxona11.

Finalmente, los resultados de la actual investigación muestran que los gérmenes Gram negativo prevalecieron sobre los Gram positivos, siendo las enterobacterias y Staphilococcus epidermidis coagulasa negativo los más representativos por cada grupo respectivamente. El cultivo microbiológico que mostró mayor índice de aislamiento fue el correspondiente a las secreciones endotraqueales. Las cefalosporinas constituyeron el grupo farmacológico de mayor resistencia antimicrobiana, y dentro de ellas la ceftriaxona fue el antibiótico que mostró un mayor índice de resistencia por parte de los principales gérmenes.

Se concluye que la presencia de microorganismos con resistencia adquirida a múltiples antibióticos complica el manejo y la evolución de los pacientes críticos. El intensivista, en su actividad diaria, se enfrenta a este problema desde la responsabilidad de la prevención y control y desde el reto de prescribir el tratamiento antibiótico apropiado ante una posible infección.

 

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